Geração Despesas Assistenciais

Geração Despesas Assistenciais - SIP

Introdução
Essa rotina irá levantar as despesas às quais o beneficiário está exposto, para envio do SIP – Sistema de Informações de Produtos, ao órgão federal responsável pela regulamentação dos planos de saúde.

As informações serão devidas a partir do primeiro trimestre de 2002 e deverão ser enviadas até o último dia útil do segundo mês subseqüente ao período informado, o qual deverá considerar os seguintes meses:
I. 1º trimestre – meses de janeiro a março
II. 2º trimestre – meses de abril a junho
III. 3º trimestre – meses de julho a setembro
IV. 4º trimestre – meses de outubro a dezembro

Serão selecionados todos os beneficiários que tenham módulos assistenciais ativos, no intervalo de competência informado, recuperando as despesas assistenciais relacionadas ao módulo competência e às composições de item evento do beneficiário.

Seguem abaixo, a sequência de passos realizados pelo processo:

Se o campo Distribuir Beneficiários estiver marcado

Serão recuperados todos os serviços cujo tipo seja igual a Procedimento Médico, Diária Hospitalar, Taxa Hospitalar, Material e Medicamento e que pertençam a algum Grupo. Também serão recuperados os serviços que sejam do tipo Grupo Especial.

Serão recuperadas todas as despesas assistenciais ativas, cujo tipo de associação do item da despesa seja I – Inclusão, que o grupo de despesa assistencial vinculado esteja ativo, e que o tipo de grupo de despesa assistencial seja igual a Procedimento Médico, Taxa Hospitalar, Diária Hospitalar, Material ou Medicamento.
Para cada despesa recuperada:
Cria-se uma lista contendo todas as despesas assistenciais que não têm dependência, ou seja, tipo de dependência do item da despesa assistencial igual a 1 – Independe, apontando para os respectivos grupos.
Cria-se uma lista contendo todos os grupos de despesas assistenciais apontando para os respectivos itens.
Se o tipo do grupo de despesa assistencial for igual a CID, Tipo Admissão, Tipo Internação, Tipo Saída ou Tipo Nascimento, o campo Considera Toda Nota do item da despesa assistencial será marcado. Caso contrário, o sistema considera toda nota sendo igual a considera toda nota da Despesa Assistencial.

Caso existam registros na tabela de quantidade de beneficiários de despesas assistenciais já gerados no intervalo de competência informado, os mesmos serão excluídos.

Serão recuperadas todas as negociações de cobertura relacionadas ao módulo do beneficiário, contrato, modelo de contrato e módulo operadora e verificado a quais coberturas o beneficiário está exposto de acordo com as despesas assistenciais.

Serão recuperados os módulos competência dos beneficiários de cada competência informada. Para cada mensalidade recuperada, será gravado o valor da mensalidade total como sendo o valor da mensalidade + o valor da mensalidade retroativa do módulo competência.
A quantidade de mensalidades total sendo a soma do seu valor, adicionado a quantidade de mensalidades retroativas, adicionado de um.

Será calculada a quantidade de dias de exposição do beneficiário e a quantidade de dias que ele esteve inativo, ou seja, suspenso na competência.
A quantidade de dias de exposição = quantidade de dias exposição + 1 - quantidade de dias inativos.

Também será calculada a quantidade de dias de exposição em repasse no período da competência, ou seja, a quantidade de dias que o beneficiário esteve repassado na competência.

Será atualizado o registro de quantidade de beneficiário de despesa assistencial da seguinte forma:
Se existir para o beneficiário na competência informada um registro de quantidade de beneficiários de despesa assistencial, serão atualizadas as informações: quantidade de dias de exposição, quantidade de inclusões e exclusões (quantidade de beneficiários incluídos e excluídos no contrato na competência), valor da mensalidade total, quantidade de mensalidade total, valor de mensalidade mínima e máxima (valores recuperados da menor e maior mensalidade cobrada do contrato).
Caso não exista um registro para o beneficiário na competência informada, será criado um novo.

Se o campo Distribuir Eventos estiver marcado

Caso existam registros na tabela de distribuição de despesa assistencial, já gerados no intervalo de competência informado, os mesmos serão excluídos.

Serão recuperados todos os eventos cujas composições de item eventos tenham competência financeira no intervalo informado, que suas competências de pagamento não sejam nulas e o tipo de cobrança seja Pós-Pagamento Participativo.
Para cada evento será recuperado o serviço origem da composição do item evento e o tipo do serviço origem da composição de valor, a especialidade relacionada item do evento, e os valores pagos pelos mesmo.

Para cada despesa assistencial, será verificado se existem despesas a serem analisadas e que a prioridade da despesa atual é menor ou igual a prioridade de análise anterior. Isso é feito para verificar em qual despesa será alocado o evento.

Para cada grupo da despesa será verificado:
- se o grupo é valido, ou seja, sua sequência é igual a sequência anterior.
- se existe algum grupo inválido na sequência e considera a próxima sequência de dependência.
- recupera-se o procedimento e o valor deste
- se o evento é de pós-pagamento participativo e possui pagamento
- se o item não foi alocado em outra despesa e que sua prioridade de analise é maior que a da despesa.
- se não está validando os grupos de dependência e que a sequência de dependência do grupo é maior que zero e que o grupo não é um grupo válido ou que está validando os grupos de dependência e que a sequência de dependência do item é menor ou igual a zero ou que o grupo é um grupo válido.
- se o grupo está relacionado ao grupo de despesa assistencial.
- se o grupo corresponde ao item de despesa associado.

Para cada item da despesa, será verificado:
- se o procedimento está dentro do intervalo dos itens.
- se a competência do item está no intervalo no de competências informadas pelo usuário.
- se o procedimento está associado a despesa.
- se existe algum grupo que inclui ou exclui a nota toda e marca o evento como excluído ou incluído, para isso verifica-se se o tipo de associação do item da despesa é inclusao, neste caso inclui a nota toda, se for exclusão exclui a nota toda.
- se o item não foi incluído e nem excluído.
- se existem grupos dependentes.

Cálculo dos valores de distribuição da despesa assistencial

Caso a competência de apresentação do documento esteja no intervalo de competência informado:
Será verificado se o item de despesa assistencial está setado para contar o número de procedimentos, se sim, será adicionada a quantidade utilizada do evento à quantidade de procedimentos da despesa.
Se a sequência de dependência do item de despesa for menor ou igual a zero e o tipo de dependência do grupo de despesa assistencial é diferente de Depende (valor complementar), será adicionado o total pago do evento ao total de despesas assistenciais da despesa.
Se a sequência de dependência do item de despesa for menor ou igual a zero e o tipo de dependência do grupo de despesa assistencial é diferente de Depende (valor complementar) e o tipo de pagamento do evento for diferente do pós pagamento participativo, será adicionado o total cobrado ao total de receitas assistenciais recebidas da despesa.
Se a sequência de dependência do item de despesa for menor ou igual a zero e o tipo de dependência do grupo de despesa assistencial for igual a Depende (valor complementar), será adicionado o total pago do evento ao total de despesas não assistenciais da despesa.
Se a sequência de dependência do item de despesa for menor ou igual a zero e o tipo de dependência do grupo de despesa assistencial for igual a Depende (valor complementar) e se o tipo de cobrança do evento for diferente de pós pagamento participativo, será adicionado o total pago ao total de receitas não assistenciais recebidas da despesa.

Caso a competência de cobrança do evento esteja no intervalo de competências informadas:
Se a sequência do item de despesa for menor ou igual a zero e o tipo de dependência for diferente de Depende (valor complementar), será adicionado o Total cobrado do evento ao Total de cooparticipação da despesa.
Caso contrario, será adicionado o Total cobrado do evento ao total de não cooparticipação da despesa.

Pré-requisito
Deve-se marcar um dos campos Distribuir Beneficiário ouDistribuir Eventos.
O beneficiário não pode ter suspensão de vínculo com vínculo rescindido no intervalo de competência informado.
Preenchimento das tabelas Grupo de Despesa Assistencial, Despesa Assistencial, Tipo de Exposição.

Atualizações Realizadas
Atualização da tabela Qtde de Beneficiários da Despesa Assistencial, quando marcado o campo Distribuir Beneficiários.
Atualização da tabela Distribuição da Despesa Assistencial, quando marcado o campo Distribuir Eventos.

Parâmetros de Entrada

Pasta

Campo

Descrição

Tipo/Grid

Obrigatório

Competência Inicial
Intervalo inicial de competência para seleção das despesas.

Sim

Competência Final
Intervalo final de competência para seleção das despesas.

Sim

Distribuir Beneficiários
Se marcado, serão selecionadas as despesas dos beneficiários com base nos módulos competência.

Distribuir Eventos
Se marcado, serão selecionadas as despesas dos beneficiários com base nos eventos realizados pelo mesmo.
Observação: somente serão selecionados os eventos que já tenham sido valorizados.

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Pasta	Campo	Descrição	Tipo/Grid	Obrigatório
	Competência Inicial	Intervalo inicial de competência para seleção das despesas.		Sim
	Competência Final	Intervalo final de competência para seleção das despesas.		Sim
	Distribuir Beneficiários	Se marcado, serão selecionadas as despesas dos beneficiários com base nos módulos competência.
	Distribuir Eventos	Se marcado, serão selecionadas as despesas dos beneficiários com base nos eventos realizados pelo mesmo. Observação: somente serão selecionados os eventos que já tenham sido valorizados.
	Verificar Trimestres Anteriores