Provisão Despesas/Receitas

Introdução

Essa rotina faz a auditoria de itens evento.
Observação: somente é possível auditar os itens evento que não estejam concluídos.

A Auditoria têm como função realizar a consistência da execução dos serviços médicos com relação aos critérios pré-estabelecidos pela operadora.
Os critérios pré-estabelecidos são os eventos médicos que um determinado prestador de serviço pode ou não realizar, com relação ao atendimento.
Através da Auditoria será gerada a valorização do item, ou seja, o que vai ser pago e cobrado.
A Auditoria será feita por lote, serão verificados todos os lotes com data de consistência no intervalo informado nos parâmetros.
Data Consistência Lote Inicial e Data Consistência Lote Final.
Pode-se selecionar uma relação de locais de atendimento e de lotes de documento de serviço e um intervalo de lotes para os quais será realizada a auditoria.
As inconsitências aqui encontradas serão indicadas através das glosas parametrizadas e vigentes para este tipo de auditoria, ou seja, no cadastro da glosa deverá está parametizado que a glosa deverá ser consistida na auditoria de evento. A vigência parametrizada na glosa deverá ser comparada a data de abertura do evento ou data de inicio realização no caso do item evento.

A Auditoria realizará as seguintes consistências:


Verifica e valida as informações cadastradas no evento tais como:

• Beneficiário é local ou de intercâmbio.
  
  Verifica se o código do beneficiário existe na base, caso não exista, verifica se os três primeiros digitos do Cartão do Beneficiário é diferente do código da operadora definida no Config Operadora. Se for diferente o beneficiário será considerado como Eventual e o sistema irá proceder da seguinte forma: Verifica se o Local de cobrança foi informado, se foi verifica se o código informado no local de cobrança está definido como Local de atendimento em Intercâmbio [1] pela operadora que realizou o atendimento. Se o local de cobrança não foi informado, o sistema irá verificar se a operadora origem do beneficiário também está definida como Local de Atendimento em Intercambio. Estando definida o sistema recupera o Contrato que tenha o Modelo de Contrato do Tipo Eventual e instala o beneficiário neste contrato. Se o Local de Cobrança ou a Operadora Origem não estiver definido como Local de Atendimento em Intercâmbio o sistema irá gerar glosa informando que o Local de Atendimento não foi informado.
  O beneficiário será instalado com as informações extraídas da carteirinha como nome, código, local de cobrança. Durante o atendimento, o beneficiário não terá os módulos e coberturas consultadas. Os Eventos e Itens Eventos originados do atendimento serão valorizados e cobrados da operadora origem do beneficiário.



• Beneficiário Admissional.
  
  Neste fluxo será verificado se o código do cartão do beneficiário informado no evento é de um beneficiário padrão. O beneficiário padrão é utilizado para identificar qual o contrato o beneficiário caracterizado como admissional deverá ser instalado. Através do código do beneficiário padrão é recuperado o contrato e validado o modelo do contrato. Os três primeiros digitos do cartão do beneficiário padrão é igual ao código da operadora e o tipo de contingente do modelo de contrato é do tipo local. Além disso, o beneficiário padrão e também o que será instalado é do tipo Controle CO. O programa verifica se o beneficiário informado no evento existe cadastrado na base, caso exista verifica em qual contrato está incluído. Caso o contrato seja diferente do beneficiário padrão, o programa recupera as informações deste beneficiário e o instala no contrato do beneficiário padrão. Caso o evento já tenha sido auditado o programa irá apenas atualizar as informações do beneficiário instalado.



• Verifica Contrato.
  
  Para os beneficiários Locais e Admissionais será feito a validação do contrato dos mesmos, ou seja, será verificado se o contrato atual do beneficário é o mesmo contrato em que foi cadastrado na base. Essa verificação é feita devido as possíveis alterações de contrato que o beneficiário possa fazer. A recuperação do contrato no qual foi instalado na base é feita através do código informado no campo Local de Cobrança ou Os três primeiros digitos do Cartão da mesma forma que é feito na instalação. O código do contrato recuperado será comparado com o código do contrato atual do beneficiário e caso sejam diferentes, o beneficiário será rescindido e reinstalado no contrato atual.



• Contrato do Beneficiário está inadimplente
  
  Verifica se o contrato do beneficiário está inadimplente. Verificando se o beneficiário possui documentos em atraso e se os dias em atraso estão dentro do intervalo definido no modelo de carta de cobrança.
  Obs:O modelo de carta utilizado é definido na negociação de contratação de serviço. Caso não esteja definido, o processo considera a especificada no Config.Operadora.



• Validação do Motivo Fechamento do Evento
  
  Quando o motivo de fechamento iniciar com a palavra óbito, os campos Cid do óbito e Número da declaração de óbito deverão estar informados.



• Validação do Padrão de Internação
  
  Quando padrão de internação não for informado no evento, porém existir solicitação serviço para o evento cujo item da solicitação possuir padrão de internação, este será atualizado no evento.



• Validação do Tipo Evento
  
  Se o tipo do evento for internação os campos classe de tratamento e tipo de tratamento deverão estar informados.



• Validação do tipo de tratamento
  
  Quando o tipo de tratamento informado é obstétrico e o Motivo de fechamento começar com a palavra óbito o campo Tipo Óbito Obstétrico deverá estar informado. Além disso, o sexo do beneficiário deverá ser feminino.



• Validação da Técnica Utilizada
  
  Se a técnica utilizada for informada o campo Permite Dif. Técnica deverá ser verdadeiro e uma negociação de diferença de técnica deverá estar parametrizada. Além disso, o sistema exigirá negociação de serviço para a técnica utilizada quando o executante do serviço for informado no item evento e quando o local de execução informado no evento for diferente do executante informado no item.



• Diferenças nos valores das tabelas
  
  Quando existirem itens parametrizados com o percentual aplicado definido para a tabela, o sistema irá multiplicar o percentual definido pelo percentual aplicado da composição.
  Quando existirem itens parametrizados com valor aplicado definido, o sistema soma o ValorAplicado definido para a tabela ao Valor Unit Útil ou Valor Unit Cobr da composição.
  Quando existirem itens parametrizados com índice, o sistema atribui o Índice da tabela para o Índice Útil ou Índice Cobr e Índice Útil Original da composição.
  



• Valores Informados no Evento
  
  Verifica se os valores informados na digitação dos Eventos tais como Local de Execução Inf., Evento Origem Inf., Cid Primário Inf. Cid Secundário Inf, Solicitação Inf, Proc. Principal Inf existem cadastrados na base.




De acordo com o procedimento principal informado na digitação do evento, será recuperado na tabela serviço equivalente o serviço equivalente destino correspondente.

A ordem de recuperação do serviço equivalente é a seguinte:
Prestador + Serviço Origem
Prestador
Classe Prestador + Serviço Origem
Classe Prestador
Serviço Origem
Todos os critérios de restrição vazios

Se encontrado algum registro que atenda aos critérios acima, será verificado se possui serviço equivalente destino.
Se possuir, recupera o serviço equivalente destino para o procedimento principal.
Se não possuir, recupera o serviço origem para o procedimento principal.

Se não for encontrado nenhum registro de serviço equivalente que atenda aos critérios acima, e o procedimento principal informado exista na base, será considerado o próprio procedimento principal informado. Se não for encontrado nenhum registro de serviço equivalente que atenda aos critérios acima, e o procedimento principal informado não exista na base, será gerada a glosa 75 – Procedimento principal informado não encontrado.

• Valida Cobertura Doença
  
  Verifica o Tipo de Validação que será utilizado para validar a cobertura das doenças. Os Tipos de Validações são: Apenas CID, (Teste Completo -CID ou Serviço ou CID + Serviço) ou Testa apenas Serviço ou CID + Serviço.
  Quando for utilizado o Tipo Validação Apenas CID, serão recuperadas as doenças cobertas para o Beneficiário e verificado se estas doenças estão vigentes. Também serão recuperados os itens da doença beneficiário e verificado se os mesmos também estão vigentes, além disso, será verificado se o campo Tipo Ação é igual a “Adiciona”.
  Quando for utilizado os Tipos de Validações (Teste Completo -CID ou Serviço ou CID + Serviço) ou Testa apenas Serviço ou CID + Serviço o programa executará os mesmos testes do Tipo Validação Apenas CID acrescentando os testes de verificação da data do atendimento e se o campo CID Primário foi informado.
  Quando as Doenças Beneficiário, Itens Doença Beneficiário estiverem dentro do período de carência será gerado glosa.



• Data Realização do Item Evento
  
  Verifica se a Data Inicio Realização do Item Evento está consistida e se a mesma está incluída na competência de Apresentação do Documento informada na digitação do Lote o qual o item pertence.



• Competências Vigentes
  
  Verifica se as competências informadas estão definidas no Config. Operadora.



• Cobertura do Beneficiário - Apto a Utilizar o Serviço
  
  Verifica se o beneficiário possui cobertura e está apto a utilizar o serviço. Serão verificadas informações tais como Tipo de Contingente do Beneficiário, Situação, Carência do Serviço, Se o Serviço precisa de Autorização, qual o Tipo de Cobr. Autorizada. Para saber se o beneficiário está apto a utilizar o serviço será verificado se o beneficiário possui os parâmetros definido no Serviço Operadora tais como Sexo, Idade Inicial e Final para a Utilização. Caso o beneficiário não possua as características definidas para o serviço ou não possua a cobertura definida no módulo do beneficiário será gerado glosa.
  Quando o Tipo de Contingente for igual a Eventual as coberturas não serão verificadas, portanto mesmo que o beneficiário não possua cobertura para o serviço poderá utilizá-lo.



• Horário de Urgência
  
  Verifica se o dia e a hora em que o atendimento foi realizado são considerados como horário de urgência.
  O horário de urgência é parametrizado através da Negociação de Horário de Urgência, vinculada à negociação de tabela de pagamento, através do campo Par. Cálculo.



• Cobertura Módulo Beneficiário
  
  A verificação das coberturas atráves do módulos beneficiário será validado da seguinte forma: Recupera o módulo vigente parametrizado na tabela módulo beneficiário na data do atendimento, para módulo parametrizado verifica se existe uma Negociação Aquisição de Módulo parametrizada para no contrato ou no modelo de contrato do beneficiário.
  Caso encontre a Negociação de Aquisição de Módulo, serão recuperadas as negociações de coberturas relacionadas com beneficiário, estas por sua vez, estarão relacionadas a grupos de coberturas que terão definidos serviços cobertos e exceções.
  O processo verifica se os grupos relacionados consistem o serviço informado. Encontrando o grupo que cobre o serviço será verificado no cadastro de suas exceções se o serviço está definido como exceção, caso esteja será gerado glosa. Portanto caso exista mais de um grupo de cobertura que cubra o serviço, todos estes grupos serão consistidos mesmo que estejam em módulos diferentes.
  Quando não for encontrado nenhum grupo de cobertura que consista o serviço informado, será verificado a exceção do serviço em todos os grupos cobertura relacionados com o beneficiário.



• Solicitação de Evento
  
  Verifica se as informações digitadas na solicitação consiste com as informações digitadas no evento. Além disso, verifica a existência de solicitações derivadas fazendo uma validação das informações existentes.
  Também será validado o cálculo do dias de internação, conforme parametrizado no Config. Operadora.



• Item Solicitação
  
  Verifica o campo Parecer no item da solicitação de serviço. Caso o parecer seja igual a Negada ou Agrupada será gerado glosa. Também será verificado se a quantidade informada é superior a quantidade autorizada. Caso seja, será gerado glosa.



• Prestador Informado
  
  Verifica as informações relacionadas com o prestador tais como Especialidades, Classe do Prestador, Se o mesmo é Local de Atendimento, Situação. A situação é verificada no cadastro do prestador de serviço – pasta Suspensões, quando o prestador estiver com a situação igual a Ativo a Auditoria não gera glosa. Quando estiver com a situação igual a Inexistente, Suspenso, Rescindido a Auditoria gera glosa informando que o prestador de serviço não foi incluído na data informada, Suspenso ou Rescindido.



• Prestador Apto a Executar o Serviço
  
  Verifica se as informações cadastradas para o prestador de serviços permita que ele esteja apto para executar o serviço. Serão verificadas as informações contidas nas Negociações de Serviço, Serviços Executados, Especialidade do Prestador, Classe de Participação e as Certificações do Prestador de acordo com o serviço informado.



• Solicitação de Serviço está apta
  
  Verifica se as informações na Negociação do prestador tais como o campo Solicita Serviço está definido como padrão, os Tipos de Locais que permitem Solicitar o Serviço e as Especialidade do prestador.



• Diária/Taxa Hospitalar
  
  Verifica o Tipo do Serviço Executado, a Taxa Hospitalar definida com o Motivo de Fechamento. Se o Serviço for incompatível com o Motivo será gerado glosa.



• Valorização do Item Evento
  
  Verifica as informações relevantes para a valorização tais como: Tipo Cobr. Ref. Informada no item evento, Negociação Tabela Serviço, Classe de Participação, Tipo de Participação, Tipo Negociação Equipe Médica, Tipo do Evento, Executante igual ou diferente do Local de Execução, Procedimento realizado, Procedimento Motivador.



• Negociação Movimentação Cadastral
  
  Verifica a existência de uma negociação de movimentação cadastral para o contrato ou modelo de contrato do beneficiário informado no evento ou item evento auditado.



• Tipo de Cobrança
  
  Verifica o tipo de cobrança definido no modelo de contrato e módulo do beneficiário. De acordo com as parametrizações dos campos Modelo de Cobrança no modelo de contrato e campo Participativo no módulo, define-se o tipo de cobrança. O tipo de cobrança definido atualizará o campo Tipo Cobrança após a auditoria.



• Valores Informados no Item Evento
  
  Verifica consistência dos valores informado no Item Evento tais como Serviço Inf., Autorização Inf., Executante Inf., ProcMotivador Inf.. Os valores informados deverão estar cadastrado na base. Caso contrário, serão geradas glosas de acordo com o parâmetro.




De acordo com o serviço informado na digitação do item evento, será recuperado na tabela serviço equivalente o serviço equivalente destino correspondente.

A ordem de recuperação do serviço equivalente é a seguinte:
Prestador + Serviço Origem
Prestador
Classe Prestador + Serviço Origem
Classe Prestador
Serviço Origem
Todos os critérios de restrição vazios

Se encontrado algum registro que atenda aos critérios acima, será verificado se possui serviço equivalente destino.
Se possuir, recupera o serviço equivalente destino para o serviço.
Se não possuir, recupera o serviço origem para o serviço.

Se não for encontrado nenhum registro de serviço equivalente que atenda aos critérios acima, e o serviço informado exista na base, será considerado o próprio serviço informado. Se não for encontrado nenhum registro de serviço equivalente que atenda aos critérios acima, e o serviço informado não exista na base, será gerada a glosa 76 – Serviço informado não encontrado.

• Negociação Tabela Serviço
  
  Verifica o Tipo de Movimentação Financeira para recuperar as negociação tabela serviço vigentes na data de referência[2]. Caso o Tipo de Movimentação seja igual a Cobrança, serão verificados o contrato e o modelo de contrato. Caso o Tipo de Movimentação seja igual a Pagamento serão verificados no prestador e na classe do prestador.



• Negociação Equipe Médica
  
  Verifica a existência de Negociações Equipe Médica no cadastro do Prestador. Caso exista negociação equipe médica parametrizada será verificado a vigência da negociação e se o campo Cirurgião está preenchido.
  Caso o prestador faça parte de uma equipe médica e o item evento auditado seja originado de uma internação, serão verificados três níveis para recuperar a Negociação tabela de pagamento:
  
  • Caso o campo Tipo de Negociação esteja igual a Própria a negociação tabela pagamento será a parametrizada para o próprio prestador ou classe do prestador a qual faz parte.
  
  
  • Caso o campo Tipo de Negociação esteja igual a Cirurgião a negociação tabela de pagamento será a parametrizada para o cirurgião da equipe. Neste caso pode ou não ser o próprio prestador.
  
  
  • Caso a negociação equipe médica não esteja vigente, será verificado a existência de outro cirurgião diferente do informado na negociação equipe médica, se existir será utilizado a negociação tabela pagamento parametrizada para este cirurgião.
  
  
  
• Classe de Participação
  
  Verifica o percentual de participação de cada prestador de acordo com a Classe do prestador.


Caso a classe de participação do item evento tenha o tipo participação igual a X - Custo Operacional do Raio X, o processo de Auditoria vai calcular valores somente para as composições CO e filme. Se existir parametrizada no valor do serviço da tabela a composição de HM, a composição de valor de item evento correspondente à composição de HM, terá os valores zerados.


• Tipo Participação
  
  Verifica o Tipo de Participação e relaciona com as informações parametrizadas no valor serviço tabela do serviço operadora utilizado, tais como o número de auxiliares, porte .



• Procedimento Médico
  
  Verifica a existência de inconsistência no procedimento executado, serão verificada informações tais como mesmo serviço executado por prestadores diferentes, serviço executado pelo mesmo executante com classes de participação diferente. Quando encontrado alguma inconsistência será gerado glosa.



• Item Base
  
  Verifica a existência de serviço associados com o serviço operadora informado no evento. Serão recuperados todos os Itens Eventos que possuírem campo serviço igual ao serviço base associado. Recuperados o item eventos será verificado a forma de cálculo dos mesmos. Caso seja igual a “Já embutido na Base” será gerado glosa informando que o serviço associado já é coberto pela base. Caso contrário será verificado a validade. Se a validade estiver vigente serão recuperados as composições do serviço.



• Verifica Limite de Utilização
  
  Verifica o limite de utilização de acordo com os parâmetros definido no Serviço Grupo Cobertura. Para cada negociação de cobertura ou serviço do grupo de cobertura é possível determinar a quantidade que o beneficiário poderá utilizar em determinado período. Este fluxo é feito a consistência da quantidade definida para determinado serviço dentro de um período.



• Verifica Acomodações do Prestador
  
  Verifica se o Padrão de Internação informado no Eventos de Internações Locais existem no cadastro do prestador ( Local de Execução). Quando o Evento é de Intercâmbio a validação não é feita.



• Verifica Rede Referenciada
  
  Verifica se as Redes Referenciadas cadastradas para o beneficiário são compatíveis, ou seja, podem ser atendidas pelo prestador. A verificação ocorre através da comparação das redes referenciadas definidas no beneficiário através do contrato, modelo de contrato ou módulo com as Redes Referenciadas parametrizadas para o local de execução através do cadastro do Prestador ou da Classe do prestador.



• Verifica Inibição de Glosa
  
  Para cada glosa gerada o sistema verifica se a mesma está incluída como item da negociação tipo de glosa do prestador informado no item evento, caso prestador não tenha sido informado será verificado o prestador informado no evento. As glosas geradas que estiverem incluídas nas negociações tipo de glosas serão desconsideradas na auditoria.


Composições do Item

Verifica e valida os valores informados no Item Evento




• Atualizações do Item Evento
  
  Verifica se o Item Evento não foi glosado e atualiza os campos no Evento e no Item Evento tais como: Lote, Total Registrado, Parecer da Auditoria, Comp. Apresentação do Documento, Comp. Auditoria, Qte. Utilizada, Qte. Liberada Cob.



• Existência de Imposições
  
  Verifica a existência de conjuntos de tabelas imposto para o item evento nas negociações tabelas serviços definidas para o beneficiário, operadora e prestador. Serão verificados o conjunto de imposições para cobrança e para o pagamento. Além disso, para cada conjunto de imposições aceitos e não aceitos será realizado consistência dos dados informados.
  O sistema estabelece uma ordem de prioridade para verificar a imposições, sendo:
  Negociações de Pagamento
  
  
  • Se o Local de execução for diferente do executante:
    
    Neste caso, será verificado as imposições definidas primeiramente no modelo de contrato do beneficiário seguido do local de execução e por último no prestador de serviço.
  
  
  
  • Se o Local de execução for igual ao executante:
    
    Será prevalecido as imposições definidas na negociação do prestador de serviço.
  
  
  
  Negociações de Cobrança
  
  
  • Se o Local de execução for diferente do executante:
    
    Será prevalecido as imposições definidas no prestador de serviço seguido das imposições definidas na negociação do local de execução.
  
  
  
  • Se o Local de execução for igual ao executante:
    
    Será prevalecido as imposições definidas na negociação do prestador de serviço
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Atualizações realizadas

Na tabela Evento, serão atualizados os parâmetros: Data Auditoria, Beneficiário, Cartão Ident. Beneficiário, Produto Benef, Benef. Lotação, Benef. Repasse.

Na tabela Item Evento, serão atualizados os parâmetros: Horário Urgência, Auditado, Coberto, Limitado, Em Carência, Data Auditoria, Comp. Auditoria, Módulo Cobertura, Grupo Cobertura, Qte Liberada Cobr, Tipo Cobr. Ref, Parecer Auditoria, Glosado Auditoria, Item Base.

Também serão atualizados todos os parâmetros das tabelas CompVlItemEvento e GlosaEvento.

Parâmetros de entrada

	Pasta	Campo	Descrição	Tipo/Grid	Obrigatório
		Competência de Conhecimento			Sim
		Competência Produção	Define a competência em que a Auditoria está sendo realizada.
		Seq
		Tipo Provisionamento		Tipo Provisionamento	Sim
		Tipo Lote Doc. Serviço	Define o canal de recebimento do lote, de acordo com as opções listadas no parâmetro.	Tipo Lote Doc. Serviço
		Canal Rec. Documento		Canal Rec. Documento
	... [Lotes]	Lote Inicial	Intervalo Inicial para seleção dos lotes de documento de serviço.	Lote Doc. Serviço
	... [Lotes]	Lote Final	Intervalo Final para seleção dos lotes de documento de serviço.	Lote Doc. Serviço
	... [Protocolos]	Protocolo Inicial		Protocolo
	... [Protocolos]	Protocolo Final		Protocolo
	... [Lotes]	Exceto
	... [Lotes]	Lotes Doc. Serviço	Seleciona uma relação de lotes de documento de serviço para os quais será realizada a auditoria.	Lotes Doc. Serviço
	... [Notas Fiscais]	Exceto
	... [Notas Fiscais]	Notas Fiscais	Seleciona uma relação de locais de atendimento para os quais será realizada a auditoria. Por exemplo: no caso de intercâmbio, seleciona os eventos de uma operadora para fazer a auditoria.	Notas Fiscais
	... [Protocolos]	Exceto
	... [Protocolos]	Protocolo		Protocolo
	... [Tipos Lote Doc Serviço]	Exceto
	... [Tipos Lote Doc Serviço]	Lista Tipos Lotes		Lista Tipos Lotes

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