Serviço Cob. Do Grupo Cobertura

São os serviços cobertos pelos grupos de cobertura.

Pasta

Campo

Descrição

Tipo/Grid

Obrigatório

Grupo
É o grupo de cobertura cadastrado.

Grupo de Cobertura

Sim

Serviço
Define o serviço coberto pelo grupo de cobertura, de acordo com a tabela ServicoOperadora.

Serviço Operadora

Sim

Identificação
Chave interna do sistema para identificar o serviço coberto do grupo de cobertura. A identificação é realizada através de um número sequencial.

(auto)

Sim

Seu Sub-grupo Especial
Define o sub-grupo especial definidor da cobertura, de acordo com a tabela ServicoOperadora.
Os subgrupos especiais são definidos para permitir o lançamento de coberturas formadas por um conjunto de procedimentos que não seguem a estrutura de grupo ou sub-grupo da AMB. Por exemplo, vamos supor que se deseja definir uma cobertura limitada a 5 unidades por 365 dias para os procedimentos 4002004-5, 1701002-0 e 2801149-0. Como estes procedimentos não pertencem a um mesmo grupo ou sub-grupo AMB, não temos como lançar a cobertura usando a hierarquia AMB. Neste caso então devemos utilizar o conceito de subgrupo especial.
Ou seja, esse campo será utilizado para associar um serviço operadora (de qualquer tipo) do qual o Serviço definido herdará as parametrizações de Info. Controle, dessa forma, se temos vários serviços com as mesmas informações de controle, não é necessário cadastrá-las para cada um, basta cadastrar um serviço com as informações de controle e vincular aos outros, através do campo Seu Sub-grupo Especial. Lembrando apenas que o serviço informado neste campo deve estar incluído como serviço coberto pelo grupo cobertura, caso contrário, será exibida a glosa 101 - Grupo Esp. sem cobertura definido no Servico Grupo Cobertura.

Serviço Operadora

Controlado
O campo controlado é utilizado para controlar as quantidades cobertas para realização do serviço, e, também é utilizado no processo de auditoria para forçar que o evento possua uma solicitação de serviço.
Se o campo estiver marcado, será verificado se existe uma solicitação de serviço associada ao item evento, se não existir, verifica se existe uma solicitação de serviço associada ao evento, se não existir, será exibida a glosa 57 – Serviço controlado e sem autorização.

. [Info. Controle]
Multiplica Unidades por Quant. Beneficiário
Multiplica Unidades por Quantidade de Beneficiários Ativos.

. [Info. Controle]
Por Serviço
Esta definição só faz sentido para coberturas definidas com códigos de Grupo ou SubGrupo. Ou seja, quando se define uma limitação por serviço, ela será válida para cada procedimento dentro da cobertura.
Por exemplo: caso se defina a cobertura 34.01.000 (Exames de Tomografia Computadorizada) limitada a 3 por 365 dias por serviço, o sistema entenderá que cada procedimento dentro do grupo 34.01.000 tem uma cobertura de 3 unidades em 365 dias. Ou seja, os procedimentos 34.01.001-7 (Tomografia Computadorizada do Abdomen Superior), 34.01.003-3 (Tomografia Computadorizada da Coluna Cervical), .... teriam uma cobertura de 3 unidades em 365 dias. Se fosse definido que não era por serviço, só poderiam ser utilizadas 3 unidades em 365 dias de procedimentos dentro do grupo, independente de quais são (ou seja, acumula-se as utilizações dos procedimentos dentro do grupo).

. [Info. Controle]
Unidades
Pode-se definir um controle na utilização dos serviços, informando a quantidade máxima de unidades permitida para utilização do serviço durante um determinado período.

. [Info. Controle]
Tipo Ac. Unidades
Define o nível a ser considerado para acúmulo de utilizações do serviço. Caso o nível seja "Beneficiário", a quebra de utilização será por beneficiário e assim por diante.
Ex:

Se o usuário configurar Unidades = 3 e TipoAcumuloUnidades = Contrato, cada contrato poderá utilizar 3 unidades de determinado serviço dentro do período definido. Se ao auditar um evento para um beneficiário, já existirem 3 eventos para o mesmo contrato e mesmo serviço dentro do período definido, o evento será glosado.
Caso o TipoAcumuloUnidades = Beneficiário, a configuração acima não geraria glosa, pois cada beneficiário do contrato poderia utilizar 3 unidades, independente da utilização dos outros.

Tipo Ac. Unidades

. [Info. Controle]
Periodicidade
Define o período de contagem das unidades de utilização de serviço, juntamente com o parâmetro Unidade Periodicidade.

. [Info. Controle]
Unidade Periodicidade

Unidade Periodicidade

. [Info. Controle]
Ciclo
Este ciclo define o limite para o acúmulo das utilizações de serviços. Desta forma, o controle na utilização de serviços completará o ciclo de um ano tendo como referência o período de acúmulo parametrizado.
No início de um novo ciclo, a contagem de utilizações "zera" e começa novamente o acúmulo.

Ciclo

. [Info. Controle]
Tipo Diferenciação Unidades
Tipo de Diferenciação de Unidades utilizado como base para o cálculo de limitação contratual pelos processos de Consulta Carências e Coberturas de Procedimentos, auditoria de Solicitações de Serviço e/ou Eventos.

Tipo Diferenciação Unidades

Pasta	Campo	Descrição	Tipo/Grid	Obrigatório
	Grupo	É o grupo de cobertura cadastrado.	Grupo de Cobertura	Sim
	Serviço	Define o serviço coberto pelo grupo de cobertura, de acordo com a tabela ServicoOperadora.	Serviço Operadora	Sim
	Identificação	Chave interna do sistema para identificar o serviço coberto do grupo de cobertura. A identificação é realizada através de um número sequencial.	(auto)	Sim
	Seu Sub-grupo Especial	Define o sub-grupo especial definidor da cobertura, de acordo com a tabela ServicoOperadora. Os subgrupos especiais são definidos para permitir o lançamento de coberturas formadas por um conjunto de procedimentos que não seguem a estrutura de grupo ou sub-grupo da AMB. Por exemplo, vamos supor que se deseja definir uma cobertura limitada a 5 unidades por 365 dias para os procedimentos 4002004-5, 1701002-0 e 2801149-0. Como estes procedimentos não pertencem a um mesmo grupo ou sub-grupo AMB, não temos como lançar a cobertura usando a hierarquia AMB. Neste caso então devemos utilizar o conceito de subgrupo especial. Ou seja, esse campo será utilizado para associar um serviço operadora (de qualquer tipo) do qual o Serviço definido herdará as parametrizações de Info. Controle, dessa forma, se temos vários serviços com as mesmas informações de controle, não é necessário cadastrá-las para cada um, basta cadastrar um serviço com as informações de controle e vincular aos outros, através do campo Seu Sub-grupo Especial. Lembrando apenas que o serviço informado neste campo deve estar incluído como serviço coberto pelo grupo cobertura, caso contrário, será exibida a glosa 101 - Grupo Esp. sem cobertura definido no Servico Grupo Cobertura.	Serviço Operadora
	Controlado	O campo controlado é utilizado para controlar as quantidades cobertas para realização do serviço, e, também é utilizado no processo de auditoria para forçar que o evento possua uma solicitação de serviço. Se o campo estiver marcado, será verificado se existe uma solicitação de serviço associada ao item evento, se não existir, verifica se existe uma solicitação de serviço associada ao evento, se não existir, será exibida a glosa 57 – Serviço controlado e sem autorização.
. [Info. Controle]	Multiplica Unidades por Quant. Beneficiário	Multiplica Unidades por Quantidade de Beneficiários Ativos.
. [Info. Controle]	Por Serviço	Esta definição só faz sentido para coberturas definidas com códigos de Grupo ou SubGrupo. Ou seja, quando se define uma limitação por serviço, ela será válida para cada procedimento dentro da cobertura. Por exemplo: caso se defina a cobertura 34.01.000 (Exames de Tomografia Computadorizada) limitada a 3 por 365 dias por serviço, o sistema entenderá que cada procedimento dentro do grupo 34.01.000 tem uma cobertura de 3 unidades em 365 dias. Ou seja, os procedimentos 34.01.001-7 (Tomografia Computadorizada do Abdomen Superior), 34.01.003-3 (Tomografia Computadorizada da Coluna Cervical), .... teriam uma cobertura de 3 unidades em 365 dias. Se fosse definido que não era por serviço, só poderiam ser utilizadas 3 unidades em 365 dias de procedimentos dentro do grupo, independente de quais são (ou seja, acumula-se as utilizações dos procedimentos dentro do grupo).
. [Info. Controle]	Unidades	Pode-se definir um controle na utilização dos serviços, informando a quantidade máxima de unidades permitida para utilização do serviço durante um determinado período.
. [Info. Controle]	Tipo Ac. Unidades	Define o nível a ser considerado para acúmulo de utilizações do serviço. Caso o nível seja "Beneficiário", a quebra de utilização será por beneficiário e assim por diante. Ex: Se o usuário configurar Unidades = 3 e TipoAcumuloUnidades = Contrato, cada contrato poderá utilizar 3 unidades de determinado serviço dentro do período definido. Se ao auditar um evento para um beneficiário, já existirem 3 eventos para o mesmo contrato e mesmo serviço dentro do período definido, o evento será glosado. Caso o TipoAcumuloUnidades = Beneficiário, a configuração acima não geraria glosa, pois cada beneficiário do contrato poderia utilizar 3 unidades, independente da utilização dos outros.	Tipo Ac. Unidades
. [Info. Controle]	Periodicidade	Define o período de contagem das unidades de utilização de serviço, juntamente com o parâmetro Unidade Periodicidade.
. [Info. Controle]	Unidade Periodicidade		Unidade Periodicidade
. [Info. Controle]	Ciclo	Este ciclo define o limite para o acúmulo das utilizações de serviços. Desta forma, o controle na utilização de serviços completará o ciclo de um ano tendo como referência o período de acúmulo parametrizado. No início de um novo ciclo, a contagem de utilizações "zera" e começa novamente o acúmulo.	Ciclo
. [Info. Controle]	Tipo Diferenciação Unidades	Tipo de Diferenciação de Unidades utilizado como base para o cálculo de limitação contratual pelos processos de Consulta Carências e Coberturas de Procedimentos, auditoria de Solicitações de Serviço e/ou Eventos.	Tipo Diferenciação Unidades