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Solicitação Serviço |
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Introdução
A solicitação de serviço é o cadastro de um pedido de autorização para realização de determinados atendimentos para beneficiários locais e em intercâmbio.
Ao acionar um novo registro de solicitação de serviço, os campos abaixo vêm preenchidos automaticamente, podendo ser alterados conforme necessidade:
Local de Emissao Doc, Local Atend e Operadora cobrança – com o código da operadora local.
Canal solicitação – com o canal informado no login do usuário.
Data da solicitação – com data e hora do sistema.
Também vem preenchido automaticamente o campo Unidade Atendimento, com a unidade informada no login do usuário, este não pode ser alterado.
Deve-se informar o grupo de apropriação da solicitação de serviço.
Quando o grupo informado estiver vinculado ao tipo de evento 1 - Consulta ou 91 - Consulta de Intercâmbio, e o usuário não tiver informado nenhum item de solicitação, será gravado um item automaticamente com quantidade 1 e código de serviço recuperado do serviço de consulta médica definido na configuração da operadora.
Para o restante dos grupos de apropriação deve ser informado pelo menos um item de solicitação de serviço.
Para todos os grupos de apropriação é obrigatório informar o solicitante da rede ou o solicitante fora da rede, exceto para os que estejam vinculados ao tipo de evento 1 - Consulta e 91 – Consulta Intercâmbio.
Quando o grupo de apropriação for internação deve-se informar a solicitação origem.
No item de solicitação de serviço:
De acordo com o serviço informado na solicitação de serviço / item solicitação, será recuperado na tabela serviço equivalente o serviço equivalente destino correspondente.
A ordem de recuperação do serviço equivalente é a seguinte:
Prestador + Serviço Origem
Prestador
Classe Prestador + Serviço Origem
Classe Prestador
Serviço Origem
Todos os critérios de restrição vazios
Se encontrado algum registro que atenda aos critérios acima, será verificado se possui serviço equivalente destino.
Se possuir, recupera o serviço equivalente destino.
Se não possuir, recupera o serviço origem.
Se não for encontrado nenhum registro de serviço equivalente que atenda aos critérios acima, e o serviço informado exista na base, será considerado o próprio serviço informado.
Se não for encontrado nenhum registro de serviço equivalente que atenda aos critérios acima, e o serviço informado não exista na base, será gerada a glosa 76 – Serviço informado não encontrado.
No caso de ter sido informado um procedimento principal na solicitação de serviço / item solicitação, também será recuperado o serviço equivalente da mesma forma citada acima.
Caso não seja encontrado nenhum registro de serviço equivalente e o procedimento principal informado exista na base, será considerado o próprio procedimento principal informado.
Se não for encontrado nenhum registro de serviço equivalente que atenda aos critérios acima, e o procedimento principal informado não exista na base, será gerada a glosa 75 – Procedimento principal informado não encontrado.
Ao salvar a solicitação de serviço antes que seja criado um novo registro, o sistema verifica se existe na base solicitação de serviço com as mesmas características que ainda não tenha sido executada, tenha sido gerada pelo canal on-line e não esteja cancelada. O objetivo deste processo é agilizar o atendimento caso ocorra algum problema na comunicação entre os terminais no período após o envio da solicitação e antes do retorno da mesma. Serão verificados a igualdade entre os parâmetros: Beneficiário, Data Solicitação, Prestador, Item ( analisando todas as informações), Canal, Compl. Canal solicitação ( Identificando que foi gerada através do mesmo terminal POS).
Encontrada solicitação o sistema recupera e reutiliza esta solicitação, caso contrário será criado novo registro. Neste momento também é realizado automaticamente a auditoria da solicitação de serviço, e serão realizadas as validações das glosas cadastradas no sistema através da tabela Tipo Glosa Auditoria. Para essas glosas serem consistidas elas deverão estar vigentes e parametizadas para serem consistida na auditoria da solicitação.
Pré-Requisito
O beneficiário informado deve ter cartão gerado com validade inferior a data da solicitação.
Atualizações
Ao salvar a solicitação, serão preenchidas as informações:
Na pasta Transação de solicitação: Será criado o registro do Tipo 1 – Solicitação com a data do sistema e atendentes preenchidos.
Na pasta Geral: Será atualizado o campo Tipo Código Documento: Com valor Online Sequencial.
Na pasta Geral > Atendimento: Será atualizado o campo Tipo Local Execução - preenchido com valor default laboratório.
Na pasta Auditoria > Parecer: Serão preenchidos as seguintes informações:
Além disso, caso seja informado o Tipo de Contratação Origem do Beneficiário, o sistema irá atualizar o tipo de contigente parametrizado no respectivo modelo de contrato do beneficiário caso o tipo paramentrizado seja igual a Eventual.
Caso seja gerada alguma glosa durante as validações, o processo vai salvar a solicitação com as glosas associadas e ao acabar de salvar, vai apontar direto para a aba de glosa.
A solicitação glosada deve ser revisada pelo médico auditor, liberando ou não a execução do atendimento.
Os processos abaixo estão associados à solicitação de serviço / revisão do auditor, através de links disponíveis na tela da solicitação / revisão:
Quando não houver ocorrência de glosas e for uma transação local ou de intercâmbio onde não houve o encaminhamento para outra Operadora, será realizada a conclusão da solicitação automaticamente.
Para qualquer transação realizada, será criado um registro na aba Transações da Solicitação com as informações relacionadas na transação. Também poderão ser disparado e-mails caso exista Negociação de E-mail para as transações da solicitação realizada. A Negociação de e-mail deverá ser parametrizada nas Configurações da Operadora, disponivel em: Regras > Configuração > Configuração da Operadora > Solicitação > E-mail > Neg.Email Trans Sol.
Se for informado o parâmetro Solicitante Fora da Rede, o sistema irá resgatar as informações e preencher os dados presentes na pasta Solicitante Fora da Rede.
Se for informado o parâmetro Local Execução/Prestador Fora da Rede, o sistema irá resgatar as informações e preencher os dados presentes na pasta Prestador Fora da Rede.
Parâmetros de Entrada
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Pasta |
Campo |
Descrição |
Tipo/Grid |
Obrigatório |
. [Dados do Beneficiário] |
Beneficiário |
Define o beneficiário para o qual a autorização é oferecida. |
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. [Dados do Beneficiário] |
Idade |
O sistema exibe a idade do beneficiário informado |
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. [Dados do Beneficiário] |
Via Cartão |
Código da via do cartão do beneficiário. |
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. [Dados do Beneficiário] |
Dt.Val.Final Cartão |
Se existir, representará a Data de Validade Final do Cartão do Beneficiário. Seu valor poderá ser informado ou vir de transações (Hilum ou outro autorizador) que contêm a Validade Final do Cartão do beneficiário (trilha 2). |
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. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Solicitação /Autorização |
Refere-se ao número da guia de solicitação. |
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. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Código Documento |
Indica o código da solicitação. Este código quando informado pelo usuário, substitui o código gerado sequencialmente pelo sistema que é gravado no campo código. |
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. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Data Solicitação |
Data e hora da solicitação feita via registro ou online. |
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. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Nº Guia Prestador |
Número da Guia gerada pelo Prestador de Serviços |
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. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Código Doc.Destino |
No caso de solicitações em intercâmbio, neste campo será gravado o código da solicitação na Operadora destino (operadora detentora do contrato do beneficiário). |
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. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Data Resposta WSD |
Data da Resposta do WSD enquanto a Unimed estava offline. |
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. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Grupo Apropriação |
Define o grupo de apropriação da solicitação. |
Sim |
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. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Identificação |
Chave interna do sistema para identificar a solicitação de serviço. A identificação é realizada através de um número sequencial. |
(auto) |
Sim |
|
. [Dados da Solicitação / Autorização] |
Tipo Cod. Doc. |
Indica o tipo do código do documento. |
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. [Identificação das Operadoras] |
Local Atendimento |
Operadora que autorizou a realização de determinado atendimento. |
Sim |
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. [Identificação das Operadoras] |
Local Emissão Doc. |
Operadora resposável pela emissão da solicitação de serviço. |
Sim |
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. [Identificação das Operadoras] |
Operadora Cobrança |
Operadora de cobrança dos serviços executados fora da rede. |
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.. [Solicitação] |
Indicação Acidente |
Define o motivo de abertura do evento solicitado. |
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.. [Solicitação] |
Caráter Atendimento |
Indica o Caráter Atendimento da Solicitação de Serviço. |
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.. [Solicitação] |
Tipo Consulta |
Tipo de consulta solicitada. |
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.. [Solicitação] |
Cobertura Especial |
Cobertura Especial. |
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.. [Solicitação] |
Regime Atendimento |
Regime Atendimento. |
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... [Profissionais da Rede] |
Solicitante |
Código do prestador de serviço que solicitou o serviço. No caso de intercâmbio essa informação ficará vazia. Observação: caso o solicitante seja preenchido, deve-se preencher os campos Data Solicitação e Canal Solicitação. |
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... [Profissionais da Rede] |
Local Execução/Prestador |
Local da execução ou prestador responsável pelo atendimento |
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... [Profissionais da Rede] |
Solicitante Complementar |
Caso o prestador solicitante não seja registrado na operadora, é cadastrado aqui o seu código. |
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... [Profissionais da Rede] |
Executante Complementar |
Identificação do prestador não registrado. |
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... [Profissionais da Rede] |
CBO Solicitante |
Código do CBO (Classificação Brasileira de Ocupações) do Prestador Solicitante da Rede informado na Solicitação |
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... [Profissionais da Rede] |
CBO Exec. |
Código do CBO (Classificação Brasileira de Ocupações) do Prestador Executante informado na Solicitação |
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... [Profissionais da Rede] |
Especialidade |
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.. [Atendimento] |
Tipo Local Execução |
Define o tipo de local que o atendimento pode ser realizado. |
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.. [Atendimento] |
Prestador Enc. da Rede |
Prestador para o qual foi encaminhado o atendimento. |
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.. [Atendimento] |
Saúde Ocupacional |
Define o tipo de paciente da solicitação, de acordo com a tabela TipoPaciente. |
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.. [Atendimento] |
Motivo Encerramento |
Define o motivo de fechamento do evento solicitado. |
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.. [Atendimento] |
Data Atendimento |
Data Atendimento. |
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.. [Atendimento] |
Tipo Atendimento |
Este campo, futuramente, substituirá os campos "Tipo de Tratamento" e "Classe de Tratamento". |
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.. [Atendimento] |
Canal Solicitação |
Canal de atendimento utilizado para a solicitação da autorização. |
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.. [Atendimento] |
Compl. Canal Solicitação |
Descreve algum complemento a respeito do canal de atendimento. |
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.. [Atendimento] |
Solicitação Origem |
Uma solicitação pode ser prorrogação de outra solicitação, ou seja, ela se originou de outra solicitação, nesse caso informa-se aqui o código da guia de autorização origem para as guias prorrogadas. |
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.. [Atendimento] |
Protocolo de Atendimento |
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.. [Atendimento] |
Token |
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.. [Atendimento] |
Ausência Cod. Validação |
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.. [Atendimento] |
Atendimento RN |
Determina se é um atendimento de Recém-nascido. |
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.. [Atendimento] |
Atendimento Liberado por Liminar |
Determina se o atendimento foi liberado por Liminar |
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.. [Sol.Fora da Rede] |
Unimed Solicitante Fora da Rede |
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.. [Sol.Fora da Rede] |
Nº Cons.Regional |
Número do Registro do Conselho Regional do Solicitante Fora da Rede. |
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.. [Sol.Fora da Rede] |
Sigla Conselho |
Órgão Expedidor do Registro do Solicitante Fora da Rede. |
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.. [Sol.Fora da Rede] |
UF Conselho |
UF do Órgão Expedidor do Registro do Solicitante Fora da Rede. |
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.. [Sol.Fora da Rede] |
Código |
Código do Prestador Fora da Rede. |
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.. [Sol.Fora da Rede] |
Nome do Solicitante |
Nome do Solicitante Fora da Rede. |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
Unimed Prestador Fora da Rede |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
Nº Cons.Regional |
Número do Registro do Conselho Regional do Prestador Fora da Rede. |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
Sigla Conselho |
Órgão Expedidor do Conselho Regional do Prestador Fora da Rede. |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
UF Conselho |
UF do Órgão Expedidor do Conselho Regional do Prestador Fora da Rede. |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
Código |
Código do Prestador Fora da Rede. |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
Nome do Prestador Fora da Rede |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
Cnp |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
CBO Inf.Exec. |
Código Brasileiro de Ocupação Profissional Informado. |
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.. [Prest.Fora da Rede] |
CNES Contratado/Local Execução |
Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). |
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.. [Diagnóstico] |
CID10 Pri. Inf. |
Código do CID10 Principal Informado |
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.. [Diagnóstico] |
CID10 Principal |
Código do CID Principal. |
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.. [Diagnóstico] |
CID10 (2) Inf. |
Código do CID10 (2) Informado |
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.. [Diagnóstico] |
CID10 (2) |
Código do CID10 (2) |
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.. [Diagnóstico] |
Data Início Patologia |
Define a data a partir da qual o beneficiário se tornou portador do CID citado no campo anterior, que originou a solicitação aqui cadastrado. |
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.. [Diagnóstico] |
CID10 (3) Inf. |
CID10 (3) Informado. |
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.. [Diagnóstico] |
CID10 (3) |
Código do CID10 (3). |
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.. [Diagnóstico] |
CID10 (4) Inf. |
CID10 (4) Informado. |
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.. [Diagnóstico] |
CID10 (4) |
Código do CID10 (4) |
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.. [Diagnóstico] |
Indicação Clínica |
Descreve o diagnóstico relevante para a operadora. |
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Observação Interna Padrão |
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Observação Interna |
Descreve alguma observação relevante sobre a solicitação. Essa observação não será impressa na guia de autorização; somente permanecerá registrada no sistema (para o respectivo beneficiário). |
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Incluir |
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Observação Padrão |
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Observação / Justificativa |
Descreve alguma observação relevante sobre a solicitação. Essa observação não será impressa na guia de autorização; somente permanecerá registrada no sistema (para o respectivo beneficiário). |
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Incluir |
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.. [Tratamento] |
Classe Tratamento |
Define a classe do tratamento solicitado. |
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.. [Tratamento] |
Tipo Tratamento |
Define o tipo do tratamento solicitado. |
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.. [Tratamento] |
Porte Tratamento |
Através do porte de tratamento define-se a complexidade cirúrgica. |
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... [Datas / Diárias] |
Diárias Solicitadas |
Define os dias solicitados para internação/domiciliar. |
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... [Datas / Diárias] |
Data Sugerida Internação |
Define a data prevista para internação. |
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... [Datas / Diárias] |
Data Internação |
Data Atendimento. |
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... [Datas / Diárias] |
Data Alta |
Data em que ocorreu a alta do beneficiário que estava internado |
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... [Dados da Internação] |
Padrão Internação |
Padrão de internação do evento. |
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... [Dados da Internação] |
Acomodação Solicitada |
Define o tipo de acomodação na qual o beneficiário foi submetido. |
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... [Dados da Internação] |
Acomodação |
Define a acomodação solicitada e autorizada. |
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... [Dados da Internação] |
Regime Internação |
Regime Internação. |
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... [Dados da Internação] |
Tipo Internação |
Tipo Internação. |
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... [Dados da Internação] |
Proc. Principal |
Dentro do atendimento informa-se aqui o procedimento principal realizado pelo beneficiário. |
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... [Dados da Internação] |
Previsão Uso OPME |
Previsão Uso OPME. |
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... [Dados da Internação] |
Previsão Uso Quimioterapia |
Previsão Uso Quimioterapia. |
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.. [Itens] |
Itens |
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.. [Ordem de Serviço] |
Código Ordem Serviço |
Código da Ordem de Serviço na Unimed Prestadora. |
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.. [Ordem de Serviço] |
Local Ordem Serviço |
Local da Ordem de Serviço (Unimed Prestadora). |
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[Mensagens] |
Mensagens de Solicitação |
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[Inf. Benef.] |
Nome |
Nome do beneficiário de intercâmbio. |
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[Inf. Benef.] |
Data Nascimento |
Data de nascimento do beneficiário de intercâmbio. |
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[Inf. Benef.] |
Sexo |
Sexo do beneficiário de intercâmbio. |
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[Inf. Benef.] |
DDD |
DDD do Telefone do Beneficiário |
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[Inf. Benef.] |
Telefone Contato |
Telefone de Contato do Beneficiário |
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[Inf. Benef.] |
E-mail de Aviso no ato do Fechamento de Revisão (Liberado ou Negado) |
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[Inf. Benef.] |
Cnp |
Cnp do beneficiário de intercâmbio. |
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[Inf. Benef.] |
Titular Cnp |
Indica se a pessoa é titular do Cnp |
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[Inf. Benef.] |
Local Cobrança |
Tem o objetivo de especificar o local de cobrança do beneficiário em caso de intercâmbio eventual. Se não for informado, o sistema irá considerar como local de cobrança do beneficiário a sua operadora de origem, recuperada através dos três primeiros dígitos do código do beneficiário. |
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[Inf. Benef.] |
Tipo Contratação Origem |
Indica o tipo da contratação origem do beneficiário com sua operadora. |
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[Inf. Benef.] |
Abrangência |
Define a abrangência que a solicitação será válida. |
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[Inf. Benef.] |
Retornar |
Retorna ao formulário de cadastro da solicitação de serviço. |
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.. [Parecer] |
Auditor |
Define o auditor responsável pelo parecer da solicitação. |
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.. [Parecer] |
Parecer |
Define qual foi o parecer sobre a solictação. |
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.. [Parecer] |
Data Parecer |
Data e hora do parecer da solicitação. |
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.. [Parecer] |
Data Registro Parecer |
Data de registro do parecer. |
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.. [Parecer] |
Situação |
Define qual a situação em que se encontra a solicitação de serviço. |
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.. [Parecer] |
Dias Autorizados |
O sistema controla automaticamente o crédito de internação do beneficiário. Isto é feito somando-se os dias utilizados das guias autorizadas no período de contabilização (Ano Fiscal, Inclusão do Cliente, ...). Sendo então, descontados esses dias no limite de crédito de internação definido para o beneficiário. Desta forma, cadastra-se aqui, os dias autorizados para internação/domiciliar para a solicitação de serviço liberada. |
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.. [Parecer] |
Tipo Cobrança |
Define qual será o tipo de cobrança dos serviços, de acordo com a tabela TipoCobrancaServico. |
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.. [Parecer] |
Validade Final |
Data de validade final
da solicitação de serviço.
Exemplo: Data Solicitação: 30/09/2012 Dias Validade: 30 - Data Validade Final conforme Dias Validade: ð 30/09/2012 + 30 =
30/10/2012
Exemplo: Documento Financeiro 1 Data de vencimento: 25/09/2012 Número Dias parametrizado no Modelo: 20 Bônus: 0 Data Solicitação: 30/09/2012 Data do Dia: 01/10/2012 Dias Validade: 30 - Data Validade Final considerando os parâmetros de inadimplência: ð Data de Vencimento
+ (Número de Dias + Bônus) = Data Base 25/09/2012 + 20 = 15/10/2012 ð Data Base – Data
do Dia = Quantidade de Dias 15/10/2012 – 01/10/2012 = 14 ð Data Solicitação + Quantidade de Dias = Validade Final Calculada 30/09/2012 + 14
= 14/10/2010 - Data Validade Final conforme Dias Validade: ð 30/09/2012 + 30 =
30/10/2012 - Menor data calculada: 14/10/2010 A terceira forma poderá ser por meio da data informada pelo usuário na rotina
Prorrogação da Data de Validade Final que faz parte das opções da Solicitação
Serviço. Neste caso, será considerada a data informada. Exceções: ·
Beneficiário com suspensão de vínculo rescindido Quando a data de rescisão do vinculo for inferior a data de validade ou inferior a data calculada conforme
processo de inadimplência, a data de validade final será igual a data da
rescisão. ·
Beneficiário com documentos financeiros em atraso Quando a data calculada conforme processo de inadimplência
for inferior a data de validade, a data de validade final será igual a data calculada conforme processo de inadimplência. Caso a
data calculada seja menor que a data da solicitação, gravar a data da
solicitação. ·
Nenhuma regra parametrizada
na Negociação de Contratação de Serviço Caso não seja encontrada parametrização na Negociação
de Contratação de Serviço, a data será igual a Data da
Solicitação, independente do beneficiário estar com suspensão de vínculo. |
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.. [Parecer] |
Gerado Via Anexo |
Automático preenchido pelo processo Gerar Complemento do Anexo. |
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.. [Parecer] |
Data Cancelamento |
Data de cancelamento da autorização. |
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.. [Parecer] |
Motivo Cancelamento |
Define o motivo de cancelamento da autorização, de acordo com a tabela MotivoCancAutorizacao. |
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.. [Parecer] |
Motivo Negação |
Define o motivo da negaçã da solicitação, de acordo com a tabela MotivoNegacaoServico. |
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.. [Parecer] |
Observação Negação |
Descreve alguma observação a respeito da negação da solicitação de serviço. |
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.. [Parecer] |
Itens |
Correspondem aos serviços solicitados. |
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.. [Derivadas] |
Código Cartão Benef. |
Correponde ao código de cartão usado pelo beneficiário no momento da solicitação. |
Sim |
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.. [Derivadas] |
Cartão Ident. Benef. |
Indica o Cartão de identificação do beneficiário no atendimento. |
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.. [Derivadas] |
Tipo Identificação Benef. |
Tipo de Identificação do Beneficiário. |
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.. [Derivadas] |
Produto Benef. |
Corresponde ao produto que o beneficiário tem, no momento da solicitação. |
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.. [Derivadas] |
Benef. Lotação |
Corresponde à lotação que o beneficiário se encontra, no momento da solicitação. |
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.. [Derivadas] |
Benef. Repasse |
Corresponde ao local de repasse (registro da abertura de repasse) que o beneficiário se encontra, no momento da solicitação. |
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.. [Derivadas] |
Local de auditoria do documento |
Local de auditoria do documento. |
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.. [Derivadas] |
Neg. Contratação |
Negociação de Contratação de Serviço.. |
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.. [Derivadas] |
Cidade de Origem da Solicitação |
Cidade de Origem da Solicitação. |
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.. [Derivadas] |
Versão TISS |
Versao TISS. |
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.. [Derivadas] |
Tipo Solicitação |
Tipo de Solicitação de Serviço. |
Sim |
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.. [Derivadas] |
Unidade Atendimento |
Define que a solicitação chegou através de determinada unidade de atendimento. |
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.. [Derivadas] |
Tipo Autorização |
Tipo Autorização. |
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.. [Derivadas] |
Atendente |
Atendente responsável pelo atendimento. |
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.. [Derivadas] |
Alto Custo |
Prestador da Solicitação Origem é de Alto Custo |
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.. [Derivadas] |
Tabela Própria |
Prestador da Solicitação Origem utiliza Tabela Própria |
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.. [Derivadas] |
Utilizou Cartão Magnético |
Indica se foi utilizado Cartão Magnético na transação.. |
Sim |
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.. [Derivadas] |
Validou Biometria |
Indica se foi utilizado biometria na transação. |
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.. [Glosas] |
Glosas |
Correspondem as glosas geradas no processo de auditoria da solicitação. |
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[Revisões /Transações da Solicitação ] |
Transações da Solicitação |
Correspondem as transações que foram realizadas para a solicitação. Para cada transação serão gravados os registros dos itens da transação. |
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[Revisões /Transações da Solicitação ] |
Revisões da Solicitação |
Correspondem as revisões que foram feitas para a solicitação. Para cada revisão realizada serão gravados os registros dos itens da revisão. |
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.. [Possíveis Solicitações a Complementar] |
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[Executantes/Neg.Tipo Cobr.] |
Executantes |
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[Executantes/Neg.Tipo Cobr.] |
Negociação Tipo Cobrança Solicitação Serviço |
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.. [Anexos Clinicos] |
Anexos da Solicitação |
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.. [Arquivos Vinculados] |
Anexos Vinculados |
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